رسم وفاة رقم 71
في يوم ثالث وعشرى شوال خمسة وثلاثين واربها أن كلمة
موافق عشرين عيشت العنت وربعه
على الساعة السابعة عشرة الدقيقة السلة تيفال
وردة درب بوجيدة
توف بـ انه
الاسم الشخصي العربة
الاسم العائلي كلحى
Prénom LAR.B.j.
K.A.L. KH.I.
جنسيته صنعت بيه الجنس ذكـ
المولود بـ جت عنه انه
ور
Nom
سر
في احدى وستين وثلاثمائة وألف
موافق احدى واربعين وبكسهائه وألف
الساكن بـارهـ
حرفت
Irene Amang.....23.
يور
D..
والده . سبو .
شعیب بن العربي.
جنسيته متو
الساكن بـ
مومی
.....حرفته
ووالدته الهاشمية بنت الحاج عبد القادر
جنسيتها معن عنه حرفتها
الساكنة بـ ميو
عيوفته
و قد كان المتوفى (عازبا) - (متزوجا) - (مطلقا) - (أرملا)
السيد (ة).
بناء على ما صرحت به اخته مينه
Souseds.
و حرر
مهنتها متقاعده سكتهاي بي الجسر
عمارة البركة رقم تاع الدار البهاء
أو نقل في نيابع ذى العقده لمسة وثلاثين
واربعمائة و الف موافق . ثاني شير الف
واربعة عن والدقيقة
على الساعة
من طرفنا نحن احمد رضي موظف
جما عسى و ضابط الحالة المدنية بالقوس
توقيع المصرح :