٨
رسم وفاة رقم
في يوم
موافق .
على الساعة
توف بـ
الاسم الشخصي
الاسم العائلي
جنسيته
. و الدقيقة .
المولود بـ
في
موافق
حرفت
الساكن بـ .
والده.
جنسيته
الساكن بـ
و والدته
جنسيتها
الساكنة بـ
رفته
العربية وزارة المعتاد
فاف50
وكيل الملك
كر البقارة
قد كان المتوفى (عازبا) - (متزوجا) - (مطلقا) - (أرملا)
السيد (ة).
بناء على
حرر أو نقل في
من طرفنا نحن ...
توقيع المصرح :
موافق
على الساعة
و الدقيقة
..... و ضابط الحالة المدنية .
Prénom
Nom ....